对市政协十四届三次会议 第43301号提案的答复

陆学安委员、李玉芹委员、骆亚芹委员：

您提出的关于加大医保政策支持基层医疗卫生机构高质量发展的提案收悉，经研究，现答复如下：

皇冠足球比分：医保部门一贯重视基层医疗卫生机构发展，在政策制定过程中，充分考虑基层医疗卫生机构的特殊性，积极发挥医保政策的调节作用，支持基层医疗卫生机构高质量发展。市财政部门也采取措施对基层医疗卫生机构予以支持。

一、加强医保基金总额预算管理

目前皇冠足球比分：实行以区域总额预算为基础，住院实行DIP付费，门诊实行按项目、按总额的多元复合式医保结算方式，持续推进医保支付方式改革。

（一）贯彻落实国家、省、市要求。皇冠足球比分：积极落实《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）、《中共江苏省委 江苏省人民政府关于深化医疗保障制度改革的实施意见》（苏发〔2021〕5号）及《江苏省医疗保障局关于规范医疗保障基金总额管理的实施意见（试行）》（苏医保发〔2021〕66号）文件精神，加强基金预算管理，守住不发生系统性风险底线，坚持“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则。澳门皇冠体育：办公室印发的《连云港市促进城乡居民基本医疗保险健康可持续发展实施方案》（连政办发〔2024〕27号）中明确严格落实居民医保基金总额预算管理要求，自2024年起3年内，居民医保基金预算总额指标在2023年居民医保基金结算总量基础上保持相对稳定。

（二）合理编制区域总额预算。近年来，皇冠足球比分：居民医保参保人数有较大下降，2024年预计比上年减少10万人，个人缴费标准保持相对稳定，基金收入与医疗费增长的矛盾较为突出。市医保部门组织澳门皇冠体育：统一认识统一开展总额预算工作。根据“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，结合当年基金收入预算、重大政策调整、上年度及当年统筹基金实际发生情况等因素统筹确定2024年度区域预算总额。同步引入复旦大学医保总额预算精算模型，以宏观经济、人口分布和流动、疾病谱数据为基础，定点医疗机构就诊人次和费用、医保基金结算、综合绩效评价等医保大数据为支撑，综合考虑可持续发展、重大公共卫生事件和自然灾害等因素，依托医疗机构填报的公共卫生指标，通过构建供给方模型、需求方模型、多因素和分级分类数据模型等多个模型，对澳门皇冠体育：各区域总额预算、定点医疗机构总额预算进行精算。各区域结合统筹基金收入等实际情况，参考精算结果科学合理制定总额预算。

（三）注重加强协商沟通。坚持程序公开、公平、公正，完善与定点医疗机构协商机制。两次召开定点医疗机构见面会，邀请市财政、卫健部门和市人大代表、政协委员参与，全部三级医院和部分二级、一级及民营医疗机构参加，通报2023年决算清算及2024年总额预算情况，亮家底、听意见，开展与定点医疗机构协商，达成一致意见。

（四）年度决算统筹考虑基层医疗机构情况。市本级历年来对于下达居民医保门诊统筹总额控制指标的基层医疗机构，在年度决算时均按实际发生情况予以按实结算。2023年决算时，对于以基层医疗机构为主的当年新纳入DIP结算的医疗机构，DIP决算结付率低于区域总体结付率的，补偿至区域总体结付率。2023年，皇冠足球比分：职工和居民医保医疗总费用同比增长了30.97%和24.63%，基层医疗机构总体结付率分别为：市本级99.45%、96.37%，东海县95%、87%，灌云县77.29%、83.29%，灌南县91.49%、84.37%，赣榆区97.52%、96.96%。在医疗费用大幅增长、参保人数较大减少的基础上，较好地保障了基层医疗卫生机构发展。

二、基本医保政策对基层医疗卫生机构支持情况

（一）DIP支付政策向基层医院倾斜

为了促进常见病在基层诊治，皇冠足球比分：在DIP主目录病种库中选择适合基层医疗机构诊治的96个病种作为基层病种。选择基层医疗机构能正常承接的常见病种，参照基层医疗机构的历史费用，降低二、三级医疗机构病种分值，实行不同等级医疗机构“同病同分值”；同时为向基层引导，选择部分基层医疗机构有承接能力的病种，通过合理降低二、三级医疗机构的分值降低收治数量，助推分级诊疗。结合年度统筹基金实际情况及医疗机构实际费用情况开展决算，明确各县区居民医保基金当期结付率过低时，可适当动用累计结余进行补偿，

（二）推行有利于分级诊疗体系建设的医保政策

为优化医疗资源配置，提高医保基金使用效益，促进“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”分级诊疗模式形成，皇冠足球比分：在制定医保政策过程中充分考虑分级诊疗体系建设的要求，通过降低基层医疗机构起付标准、提高报销比例等手段引导参保人员小病优先到基层就诊。但由于基层医疗机构医疗条件不足，参保人员对基层医疗机构医疗水平认同度低，引导作用还有待提升。

1.　实行基层定点就医。为促进分级诊疗，医保部门积极将符合条件的社区卫生服务机构纳入医保定点范围，并明确规定参保居民必须选择1-2家社区或基层医疗机构作为就诊医疗机构，到非基层定点医疗机构就医不享受门诊统筹报销待遇。引导参保人员小病到基层医疗机构，减少三级医疗机构的不必要的医疗资源浪费。

2.实行差别化报销政策。居民医保一、二、三级定点医疗机构住院起付线分别为200元、400元、800元，报销比例分别为85%、75%、65%；门诊慢性病报销比例分别为75%、70%、65%。职工医保一、二、三级定点医疗机构住院起付线分别为300元、500元、1000元，分段报销比例分别不低于86%、84%、82%；门诊统筹起付线由1500元调整至不高于750元，报销比例分别不低于70%、65%、60%；门诊慢性病报销比例分别不低于80%、75%、65%。目前基层医疗机构与三级医院住院医保报销比例已拉开最高20个百分点，门诊慢性病拉开最高15个百分点。适当提高了基层医疗卫生机构医保报销比例，合理引导就医流向。

3.加强转诊管理。一是对符合规定的转诊住院患者连续计算起付线，阶梯式设置不同级别医疗机构和跨统筹地区医疗机构就诊的起付标准和报销比例，并向基层医疗机构倾斜。二是进一步规范市外转诊就医。在贯彻落实国家对于加快推进异地就医直接结算要求的基础上，对于未经审核自主转外就医的，政策范围内报销比例下降20个百分点。进一步规范异地就医承诺制备案，加强审核，及时告知完善备案手续，对于不及时提交手续的将其异地备案类型调整为自主转外就医。

4.动态调整基层医疗机构门诊统筹总额。根据医疗机构服务人群数量、门诊统筹运行情况、筹资水平等因素，建立医疗机构门诊统筹总额动态调整机制。2018年11月，根据城乡居民医保基金运行情况，澳门皇冠体育：出台《关于进一步完善连云港市城乡居民基本医疗保险政策的通知》（连政办发〔2018〕158 号），进一步提高了城乡居民医保门诊统筹待遇，封顶线由400元提高到800元，家庭医生签约的居民提高至900元。

5.积极探索紧密型医共体总额打包付费政策。根据《连云港市区域点数法总额预算和按病种分值付费（DIP）实施办法（试行）》（连医保〔2021〕107号）要求，医保部门利用大数据优势建立医保支付管理体系，不再实行单个医疗机构总额预算管理的做法，实现区域总额预算管理、以病种组合为基本支付单位的打包付费，并建立“结余留用、合理超支分担”的责任共担机制，充分发挥DIP付费方式杠杆作用。下一步，我们将积极探索紧密型医共体总额打包付费政策，支持医保基金向区域内医共体和区域内基层医疗机构倾斜，发挥医保支付方式的激励约束作用，促使医疗机构有动力控制成本、规范诊疗。

（三）稳妥推进医疗服务价格改革

市医保部门进一步深化医疗服务价格改革，按照“总量控制、结构调整、有升有降、逐步到位”的原则，推进落实医疗服务项目价格动态调整工作。2019—2023年，落实省级动态调整麻醉类、手术类、影像类等医疗服务项目价格3094项。2021—2023年，连续3年调整设区市管理的中医类、眼部、物理治疗康复类医疗服务项目价格78项。突出调整技术水平和传承价值高、优势明显的适宜诊疗技术以及群众接受度高、疗效确切的医疗服务项目价格。支持中医药发展，涉及中医类医疗服务项目价格的调整不再区分一、二、三类医疗机构，采取同一服务项目，澳门皇冠体育：统一价格。市医保部门将进一步深化医疗服务价格改革，按照“总量控制、结构调整、有升有降、逐步到位”的原则，推进落实医疗服务项目价格动态调整工作。

三、财政部门对基层医疗卫生机构支持情况

基层医疗卫生机构是医疗服务体系的重要组成部分，承担着为广大群众提供基本医疗服务和公共卫生服务的重任。完善医保政策，不仅能够有效减轻群众就医负担，提高医疗服务可及性，还能够促进基层医疗卫生机构的健康、稳定、高质量发展。因此，财政部门高度重视医保政策的完善工作，积极支持相关医保政策的制定和实施。

（一）允许适当使用累计结余。各县区居民医保基金当期结付率过低时，允许适当动用累计结余，市财政、医保部门按照从严从紧原则，结合医疗机构实际运营和医保基金总体运行情况制定方案，适当提高医保基金对基层医疗机构的结付率，推动基层医疗机构健康发展。

（二）引导患者合理就医。鼓励各级医疗机构培养引进人才，提升能力水平，为患者提供高水平医疗服务，满足群众医疗需求。提升基层医疗机构服务能力，落实分级诊疗，引导“小病在基层，大病进医院”，提高居民医保基金使用效率。

如上，市医保和财政部门均采取相应措施对基层医疗卫生机构予以扶持。但是，推动基层医疗机构发展是一项复杂的系统工程，目前事实存在着诸如大型公立医院快速膨胀、优质医务人员和优质资源设备向高等级医疗机构集中、基层医疗机构人力资源弱化、服务能力不足、医疗行为不规范、群众认同度不强的客观问题，深化医保支付方式改革等医保方面的政策只能引导参保人员合理选择医疗卫生机构就诊，助推分级诊疗制度的建立，而非决定分级诊疗制度能否建立的主要因素。下一步，市医保部门将结合实际情况，继续在制度设计、总额管理、经办实施等方面助推分级诊疗，引导参保人员合理基层就医，会同财政部门持续支持基层医疗卫生机构健康有序高质量发展。

感谢您对皇冠足球比分：医疗保障工作的关心和支持。

连云港市医疗保障局

2024年7月30日

联 系 人： 杨素

联系电话：85685955